Сибирский институт практической психологии, педагогики и социальной работы

Формируем новое профессиональное будущее

ОЧНОЕ И ДИСТАНЦИОННОЕ ОБУЧЕНИЕ

8 (800) 770-08-83 (звонок бесплатный)
sispp_nsk@mail.ru

Мы работаем для вас
с пн. по пт.
с 9:00 до 18:00
МСК+4

КОМПЛЕКСНАЯ ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОЙ ДУОДЕНАЛЬНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

Блинов Андрей Александрович.
Россия, г. Ижевск, клиника «Дктоор плюс», врач-рентгенолог, elena.blinova.59@mail.ru.

Шишегов Владимир Леонидович.
Россия, г. Ижевск, БУЗ ГКБ №6 МЗ УР, заведующий отделением эндоскопии.

Аннотация. Авторы предлагают для верификации дуоденостаза применять комплекс диагностических тестов. Описывается преимущество рентгенологических исследований. Не исключается некоторая ценность эндоскопических методов диагностики.
Ключевые слова: дуоденостаз, релаксационная дуоденография, эндоскопия, дуодено-гастральный рефлюкс.

Хроническая дуоденальная непроходимость (ХДН) – заболевание, при котором не только значительно снижена моторно-эвакуаторная функция двенадцатиперстной кишки, но и изменен гормональный гомеостаз [2]. Нарушения транзита в кишке встречаются у 25–50% пациентов с язвенной болезнью, у 10–35% – с патологией гепатобилиарной системы и поджелудочной железы, у 2–10% – после операций на желудке. В 0,1- 0,3% всех случаев рентгенологического обследования верифицируется артерио-мезентериальная обструкция двенадцатиперстной кишки (ДПК).
В 3–10% ХДН (синоним дуоденостаз) обусловлена факторами экстрадуоденального проявления: врожденного и приобретенного генеза [4,5,6]: компрессией нижнего горизонтального отдела ДПК верхней брызжеечной артерией; нарушениями перехода ДПК в тощую кишку, опухолями и кистами поджелудочной железы, наличием инородных тел, осложнениями после резекции желудка по Бильрот – 2, ваготомией и т.д.
В 90-97% ХДН связана с патологией интрамурального нервного аппарата ДПК и крайне редко – вследствие врожденного аганглионоза.
ХДН сопровождается резким повышением внутридуоденального давления, в результате которого образуются дуоденогастральные рефлюксы, желудочно-пищеводные регургитации. Это в большинстве случаев сопровождается изменением структуры слизистой желудка и пищевода – ее изъязвлениями, метаплазией, результат которой язвенная болезнь и рак [6].
Выделяют первичный и вторичный дуоденостаз. В течение каждого из них различают три фазы развития – компенсации, суб- и декомпенсации. Первой фазе характерна дуоденальная гипертензия, второй – гипомоторика и рефлюксы, третьей – значительное расширение просвета ДПК. Для всех фаз характерно то, что при рентгеноскопическом исследовании отмечается задержка пассажа бария, сопровождающаяся длительными застоями контраста с тем или иным расширением кишки для большинства наблюдений. Это могут быть стазы луковицы ДПК, стаза на других уровнях ДПК в связи со спазмом в проекции сфинктеров Окснера и Капанджи. Но могут встречаться и гипертонические стазы, при которых нет расширений, а наблюдается некоторое сужение просвета кишки [3,4].
Ранняя верификация ХДН весьма актуальна в плане профилактики заболеваний брюшной полости, особенно ее верхних отделов.
Лучевая диагностика заболевания осуществлялась методами классического исследования желудка и ДПК и методом релаксационной дуоденографии. Наиболее простым и доступным способом исследования ДПК является модификация, разработанная Л.И. Добычиной (1964) [3]. Ее суть в следующем: подкожно или внутримышечно делается инъекция холиноблокаторов (0,1% метацина, атропина или платифиллина в объеме 1–2 мл) и орошением ДПК через предварительно введенный дуоденальный зонд 20 мл 20%-го раствора новокаина. Через 15 мин., не вынимая зонда, в него вводят бариевую взвесь и проводят непосредственное исследование при двойном контрастрировании, для чего шприцем Жане нагнетают воздух с целью получения пневморельефа. Распространена и беззондовая технология: в желудок вводится 50–70 мл бариевой взвеси и газообразующий комплекс (по 20–30 мл аскорбиновой кислоты и соды). Затем проводится полипозиционная рентгенография. Обязательным условием для проведения данных исследований являлось приготовление качественной бариевой взвеси, для чего в жидкую бариевую субстанцию добавляли цитрат натрия и карбоксиметилцеллюлозу, затем барий обрабатывали ультразвуком.
Всем пациентам (37 мужчинам и 24 женщинам) в возрасте от 18 до 64 лет помимо лучевых исследований выполнялась эндоскопическая верификация ХДН. При данном методе исследования дуоденостаз возможно диагностировать по трем основным признакам: 1) наличие дуодено-гастрального рефлюкса, 2) состоянию слизистой желудка, 3) диаметру и форме ДПК. При видеофиброгастродуоденоскопии у всех пациентов был отмечен дуодено-гастральный рефлюкс, у 27 обследуемых (44%) обнаружено зияние привратника. В 59% случаев (96%) удалось визуализировать наличие выраженных воспалительных изменений в слизистой оболочке желудка, причем чаще в антральном отделе. Одним из важнейших симптомов поражения слизистой при ХДН стало возникновение эрозивных поражений. Так, эрозивный гастрит с локализацией в антральном отделе по малой кривизне встретился у 31 больного (50,8%), эрозии всего антрального отдела были у 10 лиц (16,3%), поражение и антрума, и тела желудка отмечено у 3 пациентов (4,9%). В 7 случаях были визуализированы язвы в луковице ДПК.
Биопсийное исследование слизистой было проведено у 26 больных с ХДН и выраженными атрофическими изменениями в слизистой желудка. Изменения соответствовали различным вариантам воспалительного процесса и кишечной метаплазии в эпителии желудка [1].
Таким образом, можно отметить, что при эндоскопическом исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки самым важным критерием дуоденального стаза является наличие дуодено-гастрального рефлюкса и эрозивных изменений слизистой оболочки желудка.
По нашим данным, у всех обследованных лиц, при классической рентгеноскопии наблюдалась задержка контрастного вещества в двенадцатиперстной кишке. В 33 случаях стаз превысил 45-55 секунд (при норме не более 30 секунд), у 21 – более 4-4,5 минут. И у 7 – более 10 минут.
У всех пациентов имело место выраженная регургитация бариевой взвеси в желудок, т.е. дуодено-гастральный рефлюкс. В 13 наблюдениях визуализировалось расширение дистального отдела нисходящей ветви и нижней горизонтали ДПК. У 55 человек (85%) наблюдался парциальный стаз, у 6 – тотальное нарушение дуоденальной проходимости. Только у 4 больных была верифицирована артерио-мезентериальная компрессия нижнего горизонтального отдела ДПК; в 13 случаях в средней трети нижней горизонтали определялась продольная складчатость слизистой (в норме складчатость поперечная).
При традиционной рентгеноскопии довольно сложно установить причину ХДН. Мы отметили только то, что у пациентов с артерио-мезентериальной компрессией помимо значительно выраженной антиперистальтики определялся линейный дефект наполнения в нижней горизонтали ДПК.
В дальнейшем у 51 больного была проведена релаксационная дуоденография (в 27 случаях – зондовая, в 24 – беззондовая). В 80,3% случаев (41 пациент) данных за дуоденальный стаз выявлено не было. По всей видимости, медикаментозная блокада симпатических нервов устраняла симптомы ХДН (смотри методику проведения релаксационной дуоденографии). Таким образом, возможно, этот вариант дискинезий был функциональным. Большое значение имеет и фаза данной патологии. Это коррелирует с литературными данными [4,5]. Нами также было отмечено, что у пациентов с выраженной картиной дуоденостаза после нахождения в латеропозиции на правом боку в течение 1-2 минут, рентгенологические симптомы ХДН исчезали без фармакологического воздействия на ганглионарный аппарат. Такие положительные сдвиги были у 17 больных (27,8%).
Таким образом, проделанная работа позволяет сделать несколько важных выводов:
1. Ранняя верификация ХДН во многом позволяет определить дальнейшую тактику и стратегию предстоящего лечения, в том числе радикального.
2. Эндоскопические технологии во многом оптимизируют процесс своевременной диагностики дуоденостазов.
3. Основополагающим методом исследования остаются лучевые методы исследования. Предпочтение следует отдавать недорогому и достаточно информативному методу – релаксационной дуоденографии.

Библиографический список:
1. Блинов А.А., Баженов Е.Л., Корепанов А.М., Анисимова Е.В. Особенности секреции специализированными эпителиоцитами слизистой оболочки желудка при хроническом атрофическом гастрите // 4 Всесоюзная конференция по патологии клетки с участием иностранных специалистов. Тезисы докладов. – М., 1987. – С.69.
2. Вахрушев Я.М., Лебедев А.А. Клинико-функциональные особенности течения хронического панкреатита с сопутствующим дуоденостазом // Архивъ внутренней медицины. – 2016. – № 2 (28). – С. 42–45.
3. Добычина М.И. Дуоденостаз при хроническом панкреатите // Вестник хирургии. – 1986. – № 10. – С. 49–56.
4. Нестеренко А.Ю., Ступин В.А. Хроническая дуоденальная непроходимость – М. – 1990. – 182 с.
5. Панцирев Ю.М.,Чернякевич С.А.,Никитина М.В. Значение нарушений дуоденальной непроходимости в хирургии пилородуоденальных язв // Хирургия. – 1985. – № 2. – С.10–14.
6. Рычагов Г.П., Загорельская В.М. Артерио-мезентериальная компрессия в сочетании с дуоденальной язвой // Труды Всесоюзного общества гастроэнтерологов. – Рига. – 1977. – С. 21–23